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1. Identificación del Consumidor

Fecha Fecha del Incidente Nombres Apellidos Correo Teléfono Tipo de Documento Número de Documento Menor de edad

2. Bien Contratado

Tipo Monto Reclamado Descripción del Monto

3. Detalle de la Reclamación

Tipo Número de Pedido Fecha del Pedido Detalle Pedido Concreto

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